患者周某，女，17岁，因“左侧胸痛2天”于2018年8月24日入院。入院查胸部CT示左侧自发性气胸,既往有左侧气胸发作引流史。胸外科主任刘峰分析，患者左侧自发性气胸，既往有左侧气胸发作史，多为肺大疱破裂所致，有胸腔镜下探查指征，手术方法有“三孔法”、“两孔法”及“单孔法”。患者是未婚女性、年轻患者，除需要考虑到手术安全、疗效确切外，还要尽量减少切口以满足患者的美观需求，建议患者采用单孔胸腔镜下左侧肺大疱切除术+胸膜固定术，单孔切口选择在乳房外后方，位置隐蔽，比常规胸腔镜下手术减少2个孔，符合美容要求。患者及其家属接受了刘峰主任的建议。目前，手术已顺利完成，患者在恢复中。

    刘峰主任分析，单孔胸腔镜下肺大疱切除术能够成功开展，关键在于扶镜手和手术者的密切配合，应用范围非常广泛，不仅可以用于胸腔镜下肺大疱切除术，还可以应用于胸腔镜下肺叶切除术。

    此技术首次在我院成功应用，标志我院在胸腔镜微创技术操作方面又前进了一步。

自发性气胸的诊疗指导：

    1、一般治疗气胸：

    患者应卧床休息、限制活动、化痰、镇咳、止痛，有胸腔积液或怀疑有感染时，应用抗生素，有呼吸困难者可予吸氧治疗。一般肺压缩<30％，无明显呼吸困难者，不需抽气等治疗，可卧床休息，定期随诊，大多患者的胸膜腔内的气体可以自行吸收。

    2、急性气胸的处理：

急性气胸肺被压缩>30％，应当抽气减压，促使肺脏复张。抽气部位在患侧锁骨中线第二肋间，局限性包裹性气胸应当在胸片的指导下定位，在积气最多的部位抽气。如抽气后无缓解，或肺被压缩>60％，或怀疑有张力性气胸的可能者，应行胸腔闭式引流术，引流管安放部位亦是患侧锁骨中线第二肋间，或积气最多的部位。通过胸腔闭式引流管可以观察胸腔内是否有持续漏气、肺脏复张情况以及胸腔内出血情况。

    3、张力性气胸的处理：

张力性气胸可引起严重的病理生理改变，故紧急排出胸腔内高压力的气体十分重要。在紧急情况下，可用18号针头尾端套扎上消毒指套或避孕套，指套端剪开一小口，针头经患侧锁骨中线第二肋间进入胸腔内，高压气体可以冲出，患者吸气时，胸腔内压力降低，指套闭合，阻断空气进入胸腔。在紧急排气后，患者情况趋于平稳，应安放胸腔闭式引流管，以利气体排出，观察气胸的发展变化，促使肺复张，希望肺脏复张后，破裂的部位能与胸壁之问形成粘连，从而治愈张力性气胸。胸腔闭式引流管一般安放48～72小时之后，摄X线胸片，若肺完全复张，胸引管内无气体溢出，可夹管24小时后再复查胸片，病情稳定，可以拔除胸管。

    4、双侧同时发生的自发性气胸的处理：

双侧同时发生气胸，占自发性气胸的2％～6％。由于双侧肺均丧失正常的呼吸功能，十分危险，必须及时处理。首先，应当行双侧胸腔闭式引流，降低胸腔内的压力，使肺膨胀，从而维持相对正常呼吸所必需的肺容量和气体交换面积，尤其是在决定手术治疔前安放以防在麻醉、气管插管呼吸机正压通气的情况下，加重病情。对于年轻无肺内其他病变的患者，可行一期手术，在胸腔镜下同时处理双侧气胸，或先行一侧开胸，处理一侧气胸后，同样方法再处理另一侧气胸。对年龄较大或合并有其他肺内疾患者宜行分期手术治疗。

    5、自发性气胸合并胸腔内出血的处理：

胸内粘连带在气胸时被撕断，导致血管出血。因此，白发性气胸除了一般处理气胸的方法之外。l临床上更需注意胸腔内出血的情况。出血少时，可安放胸腔引流管，给予止血药，适当输液等；当患者出现大汗、心率快、烦躁、休克、胸腔引流管内血量>200ml／h，持续3小时,应积极开胸探查，全身支持疗法。当胸腔内慢性出血或急性出血处理不及时，会出现凝固性血胸和机化性血胸，亦应手术清除胸内凝血块，以防肺脏被压迫萎缩或继发胸腔内感染。

    6、手术治疗

    自发性气胸的外科手术包括切除破裂的肺大泡，以及肺大泡的基础病变，并可采用胸膜粘连方法，解除纤维素包裹或纤维板对肺脏的束缚，促使肺复张等。适当的外科治疗可治愈气胸，利于肺脏尽早复张，了解引起气胸的基础病变，采取可靠的根治性治疗措施，防止复发，目前主要是胸腔镜肺大疱切除术。手术适应证有：

张力性气胸。

复发性气胸：

首次自发性气胸发作，应建议行胸腔闭式引流术；但对于胸腔闭式引流术后破口长期不愈合；或同侧再次发作自发性气胸，应外科手术治疗。

慢性气胸：

自发性气胸在急性发作时治疗不恰当，使萎陷的肺表面纤维素沉积，形成纤维板，肺表面破口不能闭合，肺脏难以复张。手术的目的是缝闭肺表面破口，切开或切除肺脏表面的纤维板，使肺尽可能复张。